A nem várt események egyik formája az egészségügyi ellátás során végzett téves azonosítás eredményeként előforduló betegcsere, leletcsere. Tapasztalatunk szerint a téves azonosítás és az abból eredő problémák sokkal gyakrabban fordulnak elő, mint amilyen gyakorisággal erről az érintettek jelentést tesznek. A cserék a betegbiztonság szempontjából kiemelt jelentőséggel bírnak a következmények súlyossága miatt, valamint azért, mert egy csere esetén egyszerre akár két beteget is károsodás érhet. Dolgozatunkkal a célunk az volt, hogy a betegcsere és a leletcsere vonatkozásában azonosítsuk a legnagyobb kockázatnak kitett betegcsoportokat, és összegyűjtsük a lehető legtöbb olyan okot, aminek jelentősége lehet a téves azonosításban, valamint azok megelőzési lehetőségeit. A NEVES jelentési rendszer magyar adatbázisába mindössze 3 esetet jelentettek ezen témákban, ez az alacsony esetszám statisztikai elemzést nem tett lehető- vé. Hazai gyakorló szakemberek bevonásával szakértői egyez tetéseket folytattunk, áttekintettünk a kapcsolódó legfontosabb szakirodalmakat, és a rendszerezett információk alapján felvázoltuk az oki struktúrát. Meghatároztuk a betegcsere szempontjából kiemelt kockázattal rendelkező csoportokat, összesen 21 ilyen csoportot azonosítottunk. A kutatás eredményeként 10 csoportot alkottunk a betegcseréhez, leletcseréhez ve zető általános okokból, ezek a következők: a szabályozás hiányosságai; a munkatársak nem követik a szabályokat; az oktatás hiányosságai; hibás munkafolyamatok; a humánerőforrás problémái; a páciens problémái; a kommunikáció hiányosságai; eszközökkel kapcsolatos problémák; infrastruktúrával kapcsolatos problémák; nem hasznosulnak a korábbi eseményekből szerzett is meretek/tapasztalatok. Minden csoporthoz kapcsolódóan ismertetünk megelőzési lehetőségeket az általános ok mögötti gyökérokok függvényében. Kiemelten foglalkozunk a szabályozás témakörével, azon belül is hangsúlyosan az ismeretlen beteg azonosításával, a csere észlelésekor követendő teendőkkel, az adatgyűjtés és a szervezeti kultúra jelentőségével, valamint bemutatunk néhány példát mások működő jógyakorlataiból.  Kulcsszavak: beteg téves azonosítása, betegcsere, lelet csere, hiba, megelőzés