Bevezetés: Hazánkban 2007-ben indult el a NEVES (NEm Várt ESemények) rendszer, amelybe az eltelt időszakban több mint 26,5 ezer nemkívánatos eseményre vonatkozó jelentés érkezett. A jelentések feldolgozásával hét témakörben készültek oki kutatások és ajánlások a feltárt okok megelőzésére. Célkitűzés: Az oki kutatások eredményei alapján a hazai ellátási gyakorlatban meglévő legfontosabb, nemkívánatos eseményhez vezető általános okok azonosítása és ajánlások megfogalmazása a kezelésükre. Módszerek: Témakörönként végeztünk szakirodalmi kutatást a lehetséges okok és kezelési lehetőségek feltárására. Leíró statisztikai elemzéseket alkalmaztunk a jelentések adatai alapján az összefüggések megállapítására, majd Ishikawa-diagrammal kerestük az alapvető okokat. Fókuszcsoportos megbeszélések alapján gyűjtöttünk lehetséges megoldásokat. A munkacsoportok eredményeiből összefoglaló táblázatokat készítettünk. Eredmények: Kilenc fő oki csoport volt meghatározható: a szabályozás, szabálykövetés, a végzett tevékenységek hiányosságai; az eseményekből való tanulás hiánya; az oktatás, a humánerőforrás, a kommunikáció és dokumentálás, illetve az eszközhasználat, infrastruktúra problémái. A megoldási javaslatok hat csoportba sorolhatók: a szabályozások kialakításával és a gyakorlati alkalmazás elérésével kapcsolatos teendők; az oktatások megszervezése és lebonyolítása; beszerzés a szükségletek alapján; a kommunikáció fejlesztése; tanulás a hibákból, nemkívánatos eseményekből; motivációs eszközök alkalmazása. Következtetés: Az előforduló nemkívánatos események oki szerkezete hasonló mintázatú, ezért az eseményekről szóló információk gyűjtése, elemzése alapján megállapíthatók a legfontosabb kezelendő okok. Az országos szintű elemzések kiinduló pontot jelenthetnek a helyi sajátosságok és fejlesztési irányok azonosítására. A kutatások alapján feltárt működési gyengeségek kiküszöbölésével, kezelésével nemcsak a kutatásba bevont témakörökben, hanem általánosságban is javulhat a betegellátás biztonsága. Ehhez elkötelezett vezetés, a változtatások meghatározáshoz betegbiztonsági ismeretek és szemlélet, illetve változtatási hajlandóság szükséges.  Kulcsszavak: nemkívánatos esemény, jelentési és tanulórendszer, gyökérokelemzés, betegbiztonságot támogató szervezeti kultúra