Az OEK Járványügyi osztálya 2010 októberében értesült két összefüggő legionárius megbetegedés előfordulásáról. Az idős házaspár a betegség lappangási idejében egy Komárom-Esztergom megyei szállodában is tartózkodott. Utazással összefüggő esetek halmozott előfordulásakor környezeti mintavétellel egybekötött helyszíni szemlére van szükség. A szemle során mintavétel történt az expozíció lehetséges helyszínein: a wellness részlegben található medencékből, azok szűrt vizéből, különböző élményelemekből, valamint a szálloda használati hideg- és melegvíz hálózatának több pontjáról, különös tekintettel a házaspár által lakott szobára. A hálózati vízmintákból, valamint a medencék vizéből nem tenyészett ki a megbetegedés kóroki ágenseként ismert Legionella baktérium. Legionella kimutatható volt egy, a medencékhez tartozó mennyezeti élményelemből vett vízmintából (3 900 TKE/L L. pneumophila 1), a pezsgőmedence puffertartályából, és a homokszűrője után vett mintából (1 200, ill. 2 000 TKE/L L. pneumophila 1 és 2-14) is. A környezeti mintákból és az elhunyt férfi beteganyagából kitenyészett L. pneumophila 1 törzsek rep-PCR, PFGE, valamint MAb tipizálás alapján is azonos, az egyik legvirulensebb klónba tartoztak. A törzsek azonossága valószínűsíti, hogy a kórokozót terjesztő közeg a pezsgő- vagy az élménymedence volt. A wellness részleg működésének felfüggesztését követően a medencék vízrendszerét klór-dioxiddal sokk-fertőtlenítették. Egy mintából (élménymedence, szűrt víz) azonban a fertőtlenítést követően is mutattak ki L. pneumophila 1-t (4 700 TKE/L). A második sokk-fertőtlenítést követően már az összes minta negatívnak bizonyult. Az eset felhívja a figyelmet arra, hogy Legionella-kockázat a medencevíz minta negatív eredménye esetén is fennállhat, mivel mind az élményelemek belső felszínén kialakult biofilm réteg, mind a homokszűrők a baktérium rezervoárjai lehetnek. Hazánkban elsődleges fontosságú lenne kötelező érvényű szabályozás kialakítása egyes vizes rendszerek monitoringjára Legionella irányába is, különös tekintettel az élménymedencékre, pezsgőfürdőkre, amelyek az aeroszol képződés miatt a legnagyobb kockázatot jelentik.