A nyomási fekélyek előfordulása gyakori probléma a fekvőbeteg-ellátásban és jelentős terhet képviselnek mind a beteg, mind az ellátók számára, habár kialakulásuk sok esetben megelőzhető lenne. Dolgozatunk célja, hogy bemutassuk a NEVES jelentési rendszerbe érkezett adatok elemzéséből kiindulva a nyomási fekélyek kialakulásának általános okait és az azokhoz kapcsolódó megelőzési lehetőségeket, valamint ajánlásokat fogalmazzunk meg elkerülésükre. A NEVES rendszerbe az adatfeldolgozás megkezdéségig 2.579 nyomási fekély adatait jelentették. Ezeket az adatokat statisztikailag elemeztük, és minőségfejlesztési technikákat is alkalmazva kerestük a nyomási fekélyek kialakulásában szerepet játszó okokat. A témában végzett szakirodalmi kutatásból és szakértői egyeztetésekből nyert információkat felhasználva rendszereztük az okokat és megelőzési lehetőségeket. A kutatás során feltárt, a nyomási fekély kialakulásához vezető általános okokat 12 csoportba soroltuk. Az elemzések eredményei közül kiemelendő, hogy a kockázatfelmérés és a megelőzést célzó protokoll megléte ellenére nagy arányban észlelik előrehaladott stádiumban a nyomási fekélyeket, ami rendszerszintű problémák jelenlétére utal. A megelőzésben kiemelt szerepet játszik a helyesen elvégzett kockázatfelmérés, a megfelelő prevenciós eszköz helyes alkalmazása és a munkatársak naprakész ismerete. Ez utóbbiban nagy jelentősége van annak, hogy a szakmai evidenciák hogyan és mennyi idő elteltével kerülnek át a napi gyakorlatba. A nyomási fekély kialakulásának hátterében álló okok nagyon sokrétűek lehetnek. Ahhoz, hogy felfedjük egy adott intézményben az ott előforduló rendszerszintű problémákat, elemezni szükséges a bekövetkezett eseményeket, ehhez pedig adatokat kell gyűjteni. Az intézményi működésből adódó problémák megelőzése érdekében oki kutatást kell végezni, amelynek eredményei alapján megtett célzott intézkedésekkel csökkenthető az események előfordulása.