Súlyos hypertoniáról akkor beszélünk, ha eseti, rendelői méréssel 180/110 Hgmm-t elérő vérnyomást mérünk. Ez az érték már önmagában, társuló rizikófaktorok nélkül is nagymértékű többlet rizikót jelent a szív-érrendszeri események kockázatát tekintve. Egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások vagy társult betegségek jelenléte a kockázatot még tovább növeli, a kezelést haladéktalanul meg kell kezdeni, az akár életveszélyes szövődmények elkerülése érdekében, miközben a részletes kivizsgálást elvégezzük. Ennek a nagy rizikójú kategóriának a jelentőségét hangsúlyozza mind a 2007-es európai hypertonia-ajánlás, mind az év végén elkészült III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus illetve a magyar hypertonia-ajánlás is, mivel a klinikai gyakorlat szempontjából elsősorban a nagy kockázat meghatározására érdemes összpontosítani.