A felső endoszkópos vizsgálat szövődményei közül a perforáció és a vérzés a legismertebbek. Esetismertetésünkben egy diagnosztikus célból végzett endoszkópia során kialakuló igen ritka szövődményről számolunk be: retroflexió során az eszköz egészen a hypopharynx magasságáig csúszott vissza a nyelőcsőben, ahonnan nem lehetett kimozdítani. Laparotómia során gasztrotómia nélkül sikerült eltávolítani az endoszkópot.