A 73 éves, hemiplegiás, aphasiás nőbeteget fájdalmas vesetáji haematomával, légzési panaszokkal szállították a III. sz. Belgyógyászati Klinikára. Rohamosan súlyosbodó általános állapota mögött a radiológiai vizsgálat bordatörés következtében kialakult bal oldali haemoptx-t valószínűsített. Ezen diagnózis nyomán elvégzett, mellüreginek tervezett drenázs a thoraxba incarcerálódott gyomrot drenálta. Az azonnal elvégzett műtét során a rekeszrupturán át a mellüregbe torquálódott, részben necrotizált gyomrot találtunk. A gyomorfal excisiója, suturája, a rekesz suturája, majd mell- és hasüregi lavázs és drenázs történt. Ennek ellenére a betegnél szepszis okozta sokszervi elégtelenség lépett fel, melynek tünetei között meghalt. A tanulságos, szakmailag érdekes eset kapcsán áttekintjük a vonatkozó külföldi irodalom szemelvényeit, miután az elmúlt másfél évtizedben hazai közlést hasonló esetről nem találtunk. Feltárjuk a diagnosztikus tévedés okait, mert úgy gondoljuk, hogy csak a nehézségek és buktatók őszinte bemutatása adhat reményt arra, hogy legközelebb a hasonló diagnosztikus tévedést elkerüljük.