Egy váratlan hiba megjelenése akkor és ott káoszt okoz, kezelése gyors, logikus és egyértelmű döntéseket igényel. Tudnunk kell azonban, hogy a stresszhelyzetben hozott döntések alacsonyabb hatékonyságúak, mint a normál környezetben hozottak. Ugyanakkor a bekövetkezett kár mértéke - a hiba keletkezése és elhárítása között eltelt idő függvényében - exponenciálisan növekszik. Egy kórház esetében a kár végső esetben emberéletbe is kerülhet. Ezt természetesen egyetlen egészségügyi intézmény sem tekintheti elfogadható kockázatnak.