Egy szívsebészeti beteg reoperációja előtt a bent lévő endotracheális tubus (ETT) cseréjét tervezték, ennek megkönnyítéséhez Cook tubuscserélő katétert használtak. Azonban az új, 8 mm-es ETT behelyezése nem sikerült és a beteg Cook katéteren át történő sürgősségi lélegeztetése is kivitelezhetetlen volt. Végül 6 mm-es ETT-sal biztosították a légutat, a műtétet egy későbbi időpontban, elektív tracheostomiát követően végezték el. A szerzők az eset kapcsán ismertetik a tubuscsere nehézségeit, a Cook tubuscserélő katétert, és az eszköz használatával kapcsolatos buktatókat.